BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker serviks
merupakan penyakit kanker perempuan yang menimbulkan kematian terbanyak
akibat kanker terutama di Negara berkembang. Diperkirakan dijumpai kanker
serviks baru sebanyak 500.000 orang
diseluruh dunia dan sebagian besar terjadi di Negara berkembang. Kanker
serviks mempunyai insidens yang tertinggi di Negara-negara sedang berkembang
yaitu menempati urutan pertama, sedang dinegara maju ia menempati urutan ke 10,
atau secara keseluruhan ia menempati urutan ke 5. Berdasarkan data dari 13
Pusat Patologi di Indonesia dari 13644 kasus pada pria dan wanita ia mempunyai
frekuensi tertinggi yaitu 27% atau 36% dari 10233 kasus pada wanita saja. Dan
data dari beberapa gabungan rumah sakit di Indonesia menunjukan frekuensinya
juga paling tinggi yaitu 16,0%, disusul oleh hati/hepatoma (12,0%), payudara
(10,0%), paru (9,0%) kulit, nasofarings (7,0%), leukemia (5,0%), usus besar
(4,5%) dan lain-lain (1,7%).
Salah satu penyebabnya adalah karena infeksi human Papilloma Virus (hPV) yang
merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Dalam perkembangan kemajuan
di bidang biologi molekuler dan epidemiologi tentang hPV, kanker serviks
disebabkan oleh virus hPV. Banyak penelitian dengan studi kasus kontrol dan kohort didapatkan Risiko Relatif (RR)
hubungan antara infeksi hpV dan kanker serviks antara 20 sampai 70. Lebih dari 70% kanker serviks disebabkan oleh
infeksi hPV tipe 16 dan 18. Infeksi hPV mempunyai prevalensi yang tinggi pada
kedua kelompok usia muda, sementara kanker serviks baru timbul pada usia tiga
puluh tahunan atau lebih.
B. Rumusan Masalah
1.
Apa yang dimaksud dengan kanker
serviks?
2.
Apa saja etiologi dan factor risiko
kanker serviks?
3.
Apa saja gejala dan tanda seseorang
terkena kanker serviks?
4.
Bagaimana cara pencegahan, penapisan
dan deteksi kanker serviks?
5.
Bagaimana pengobatan dan terapi pada
penderita kanker serviks?
BAB II
PEMBAHASAN
A. Kanker Serviks
Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang
menempati urutan kedua tersering (setelah kanker payudara). Risiko setiap tahun
pada wanita di atas 35 tahun adalah 16 per 100.000. insiden puncak terjadi usia
45 dan 55, dan kini insiden ini terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker
serviks biasanya tumbuh kearah luar menjadi masa seperti cendawan,
kadang-kadang tumbuh ke arah dalam sehingga menimbulkan pembesaran serviks.
Lebih dari 85% kanker serviks adalah karsinoma sekunder; sisanya adalah adenokarsinoma
yang berasal dari sel yang melapisi kanalis servikalis atau muaranya.
Lama-kelamaan kanker akan meyebar secara langsung kea rah atas mengenai rongga
uterus atau ke bawah mengenai vagina atau melalui aliran limfatik ke nodus
limfatikus ilika eksterna (47% kasus); nodus linftikus obturator (7persen
kasus) atau nodus para servikalis (2 persen kasus). Penyebaran ini di deteksi
pada pemeriksaan klinis dan CAT scan, sehingga memungkinkan ahli onkologi
menentukan stadium dan merekomendasi pengobatan berdasarkan stadium.
Epitel yang terus berproliferasi merupaka salah satu factor
terjadinya kanker. Perubahan genetic yang multiple sangat mungkin terjadi atau
diekspresi protein viru menyebabkan hialngnya supresi terhadap proliferasi sel.
Perubahan menjadi ganas melibatkan juga gen-gen yang mengatur pertumbuhan sel. Pengaturan pertumbuhan ini
menjaadi hilang dalam proses terjadinya keganasan. Jadi perubahan factor
pertumbuhan, onkogen, dan tumor suppressor gen, kesemuanya terlibat dalam
pathogenesis kanker ini. Onkogen adalah gen yang mengatur pertumbuhan normal
dan di aktifkan melalui mutasi, amplifikasi dan transkolasi. Ada sebanyak 60
onkogen.
Tumor suppressor gen adalah gen normal, dimana produksinya
dapat membatasi proliferasi dan mempertahankan diferensiasi. Karsinogenesis
merupakan proses multistep dimana terjadi beberapa aktivasi beberapa onkogen
dan hilangnya secara multiple tumor suppressor gen dalam suatu sel. Dengan
demikian proses keganasan dapat terjadi kalau ada factor tertentu yang
mempengaruhi gen-gen tersebut, termasuk juga terjadinya kanker serviks.
Perkembangan
menjadi kanker melalui tahapan-tahapan tertentu yaitu:
1.
Tahap I
disebut juga tahap inisiasi dan bahan atau agent yang dapat menimbulkan proses
inisiasi ini disebut insiator. Pada tahap ini terjadi perubahan genetic yang
menetap, dan perubahan yang terjadi adalah irreversible.
2.
Tahap II,
disebut juga promosi dan bahan yang dapat mempengaruhi promosi disebut
dpromoter. Dalam tahap ini terjaid perubahan sehingga timbul permulaan kanker.
Untuk terjadinya perubahan ini diperlukan pengaruh promoter yang berulang-ulang
dan jangka waktu yang lama, dan biasanya bekerja pada jaringan tertentu. Tahap
ini reversible artinya kalau promoter dihilangkan maka risiko terjadinya kanker
dapat hilang.
3.
Tahap III, disebut juga tahap progresif, dan terjadi pertumbuhan
tumor, dapat meluas dan beranak sebar.
a.
Stadium
Stadium kanker serviks ditetapkan secara klinis, stadium
klinis menurut FIGO membutuhkan pemeriksaan pelvic, jaringan serviks (biopsy
konisasi untuk stadium IA dan biopsy jaringan serviks untuk stadium klinik
lainnya), foto paru-paru, pielografi intravena. Untuk kasus-kasus stadium lebih
lanjut diperlukan pemeriksaan sistoskopi, proktoskopi, dan barium enema.
·
Stadium
0 : karsinoma insitu, karsinoma
intraepithelial.
·
Stadium
I : karsinoma masih terbatas di
serviks (penyebaran di korpus uteri diabaikan)
·
Stadium
I A : invasi kanker ke stroma hanya
dapat di diagnose secara mikroskopik. Lesi yang dapat dilihat dapat
secara mikroskopik walau
hanya dengan invasi yang su pervisial
di kelompokan pada stadium
IB
·
I
A1 : invasi ke stroma
dengan dengan kedalaman tidak lebih 3,0 mm dan
lebar horizontal lesi tidak lebih 7 mm.
·
I
A2 : Invasi ke stroma
lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan perluasan
horizontal tidak lebih dari 7 mm.
·
Stadium
I B : lesi yang terbatas pada serviks
atau secara mikroskopik lesi lebih luas
dari stadium I A2.
·
I
B1 : lesi yang tampak
tidak lebih dari 4 cm dari dimensi tersebar.
·
I
B2 : lesi yang tampak
lebih dari 4 cm dari diameter terbesar
·
Stadium
II : tumor telah menginvasi di luar
uterus, tetapi belum mengenai dinding
panggul atau sepertiga distal/bawah vagina
·
II
A : tanpa invasi ke
parametrium
·
II
B : sudah menginvasi
parametrium
·
Stadium
III : tumor telah meluas ke dinding
panggul dan/ atau mengenai sepertiga
bawah vagina dan/ atau menyebabkan hidronefrosis atau
tidak berfungsinya ginjal
·
III
A : tumor telah meluar ke
sepertiga vagina dan tidak invasi ke parametrium
tidak sampai dinding panggul
·
III
B ; tumor telah meluar ke
dinding panggul dan/ atau menyebabkan hidronefrosis
atau tidak berfungsinya ginjal
·
Stadium
IV : tumor telah meluas dari organ
reproduksi
·
IV
A : tumor menginvasi ke
mukosa kandung kemih atau rectum dan/ atau
ke luar dari rongga panggul minor
·
IV
B : metastasis jauh
penyakit mikroinvasif: invasi stroma dengan kedalaman
3 mm atau kurang dari membrane
b.
Histopatologik
Kasus dapat diklasifikasi dalam
karsinoma serviks bila pertumbuhan primernya dari serviks. 85% jenis
histopatologik adalah karsinoma sel skuamosa, 10% adenokarsinoma, dan 5%
adenoskuamosa, sel jernih, sel kecil,
sel jernih, sel kecil, sle verukosa dan lain-lain. Derajat diferensiasi
dengan berbagai metode dapat menunjang diagnosis, tetapi tidak dapat menunjang
modifikasi stadium klinis. Secara histopatologik kanker serviks dibagi menjadi:
Neoplasia intraepitel serviks, derajat III, Karsinoma skuamosa insitu, Karsinoma
skuamosa (berkeratinisasi, tidak berkeratinisasi, verukosa). Adenokarsinoma
insitu, Adenokarsinoma insitu tipe endoservikal, Adenokarsinoma endometrioid,
Adenokarsinoma sel jernih, Karsinoma adenoskiamosa, Karsinoma kistik adenoid
dan Karsinoma undifferentiated.
Derajat histopatologik: Diferensiasi baik, Diferensiasi Sedang dan Diferensiasi
buruk.
B. Etiologi dan Faktor Risiko
1.
Etiologi
Kanker serviks dan lesi prakanker adalah berasal dari
kelamin maka beberapa factor yang ditularkan melalui hubungan seksual dapat
terlibat dalam proses inisiasi neoplastik. Ada tiga factor yang perlu mendapat
perhatian yaitu: smegma, infeksi virus, dan spermatozoa.
a.
Smegma
Sel deskuamasi dan sekresi sebaseus
di bawah prefusium pada pria yang tidak di sunat, dahulu dianggap sebagai
factor etiologi kanker serviks. Tetapi sekarang baik secara laboratorik maupun
epidemilogi tidak terbukti.
b.
Virus
Human Pappiloma Virus (HPV) adalah DNA virus yang menimbulkan
proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi virus pappiloma sering
terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. HPV 6,11,42, 43 dan 44 jarang
ditemukan pada neoplasma, sedang tipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, dan
58 sering di temukan pada kanker dan lesi prankanker.
c.
Spermatozoa
Sel skuamosa metaplastik dapat
memfagosit sisa-sisa sperma dan menghubungkannya dengan inti sel. Permukaan
inti sel stroma dan subetipel terdiri dari jalinan DNA yang berhubungan dengan
inti sel (nucleus) sehingga dapat mengontrol sintesis DNA.
2.
Factor Risiko
Factor risiko yang berhungan
dengan kanker serviks adalah aktivitas
seksual pada usia muda (<16 tahun), hubungan seksual dengan multipatner ,
menderita HIV dan atau mendapat penyakit/ penekanan kenekanan kekebalan (immunoppressive) yang bersamaan dengan
infeksi hPV, dan perempuan perokok.
C.
Gejala dan Tanda
Tanda-tanda dini kanker serviks
mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda-tanda dini yang tidak speifik seperti
secret vagina yang agak berlebihan dan kadang-kadang disertai dengan bercak
perdarahan. Gejala umum yang sering terjadi berupa perdarahan pervaginam
(pascasenggama, perdarahan di luar haid) dan keputihan.
Pada penyakit lanjut keluhan berupa
keluar cairan pervaginam yang tidak berbau busuk, nyeri panggul, nyeri pinggang
dan pinggul, sering berkemih, buang air kecil, atau buang air besar yang sakit.
Gejala penyakit yang residif berupa nyeri pinggang, edema kaki unilateral, dan
obstruksi ureter.
D.
Pencegahan, Penapisan, dan Deteksi
1.
Pencegahan
Bagi wanita semua umur, membatasi
jumlah pasangan seks dan penggunaan kontrasepsi penghalang, seperti kondom dan
diagfragma sangat dianjurkan untuk mengurangi risiko terjadinya kanker serviks.
Modifikasi pola makan yang dapat mengurangi risiko kanker serviks di antaranya
dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin A dan C, asam folat.
Selain itu, adalah dengan mencegah bertambahnya atau mengupayakan pengentian
penggunaan tembakau dan/atau alcohol.
2.
Penapisan
Rekomendasi ACS sebagai sarana
penapisan bagi wanita tanpa gejala adalah dengan pemeriksaan pap smear dan pemeriksaan panggul bagi seluruh wnaita yang telah
melewati atau sedang dalam masa aktif seksual atau pada mereka yang telah
berusia 18 tahun atau lebih. Setelah tiga kali atau lebih hasil pemeriksaan pap smear tahunan normal, pemeriksaan
tersebut dapat dilakukan lebih j/arang sesuai anjuran dokter
3.
Deteksi
Deteksi kanker serviks pada wanita
yang tidak menunjukan gejala di tentukan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan rektovaginal dan pemeriksaan Pap
smear, melakukan pemeriksaan kolposkopi, dan palpasi serviks dan jaringan
sekitarnya.
Pemeriksaan kolposkopi dapat dilakukan pada wanita yang
memiliki gejala yang khas atau memiliki gejala yang khas atau memiliki lesi pada serviks yang sangat
mencurigakan. Dokter yang memeriksa harus mengambil bahan biopsy lansung dengan
kolposkopi dari setiap daerah yang dijumpai.
E.
Pengobatan Dan Terapi
1.
Program skrining
Program skrining bertujuan untuk
menurunkam morbilitas dan mortalitas juga harus memenuhi beberapa criteria
yaitu :1) mempertimbangkan factor biaya; 2) dapat mencapai golongan tidak
mampu; 3) penyakit adalah fatal, morbiditas
lama, cara pengobatan pada fase prakanker lebih efektif bila sudah ada simpton,
prevalensi prakanker tinggi; 4) sensivitas dan sesuai antara jenis tes dan
populasi yang akan di skrin.
2.
Pembedahan
Tindakan pembedahan dapat dilakukan
pada kanker serviks sampai stadium II A dan dengan hasil pengobatan seefektif
radiasi, akan tetapi mempunyai keunggulan meninggalkan ovarium pada pasien usia
pramenopause. Kanker serviks dengan diameter lebih dari 4 cm menurut beberapa
peneliti lebih baik diobati dengan kemoradiasi daripada operasi. Hsisterektomi radikal mempunyai nmortalitas
kurang dari 1%. Morbiditas termasuk kejadian fistel (1% sampai 2%), kehilangan darah, atonia kandung kemih yang
membutuhkan kateterisasi intermitten, antikolinergik, atau alfa antagonis.
3.
Radioterapi
Ø Terapi
radiaqsi dapat diberikan pada semua stadium, terutama muli stadium IIB sampai
IV atau bagi pasien pada stadium yang lebih kecil tetaoi tidak merupakan
kandidat untuk pembedahan. Penambahan Cisplatin selama radioterapi whole pelvic dapat memperbaiki kesintasan
hidup 30% sampai 50%.
Ø Komplikasi
radiasi yang paling sering adalah komplikasi gastrointestinal.
Ø Teleterapi
dengan radioterapi whole pelvic
diberikan dengan fraksi 180 – 200 cGy perhari selama 5 minggu (sesua dengan
dosis total 4500 – 5000 cGy) sebagai awal pengobatan. Tujuannya memberikan
radiasi seluruh rongga panggul, parametrium, kelenjar getah bening iliaka, dan
para-aorta.
Ø Teleterapi
kemudian dilanjutkan dengan branjiterapi dengan menginsersi tabdem dan ovoid
(dengan dosis total ke titik A 8500 cGy dan 6500 cGy ke titik B) melalui 2
aplikasi. Tujuan brakiterapi untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke uterus,
serviks, vagina, dan parametrium.
Ø Titik
A adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 2 cm lateral dari
garis tengah uterus. Titik ini berada di parametrium.
Ø Titik
B adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 5 cm lateral dari
garis tengah uterus. Titik ini berada di dinding pelvis.
Ø Radioterapi
ajuvan dapat diberikan pada pasien pasca bedah dengan risiko tinggi.
4.
Kemoterapi
Kemoterapi terutama diberikan
sebagai gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untuk terapi paliatif pada kasus
reditif. Kemoterapi yang paling aktif adalah Cisplatin. Carboplatin juga
mempunyai aktivitas yang sama dengan Cisplatin. Jenis kemoterapi lainnya yang
mempunyai aktivitas yang dimanfaatkan
dalam terapi adalah Ifosfamid dan paclitaxel.
5.
Terapi selama kehamilan
Waniat hamil dengan hasil Pap smear yang abnormal diperiksa lebih
lanjut dengan kolposkopi dan biopsy. Jika taut skuamokolumnar dapat terlihat
seluruhnya dengan kolposkopi dan biopsy langsung dapat menyingkirkan adanya
kanker invasive, dokter yang menangani dapat menyingkirkan adanya kanker
invasive, dokter yang menangani dapat memantau pasien dengan pemeriksaan Pap smear dan kolposkopi berkala..
waniat dengan stadium IA dapat dipantau dengan Pap smear, kolposkopi, dan biopsy. Pada kasus kanker invasive,
terapi harus dilakukan dengan segera. Bagi wnaita usia kehamilan kurang dari
24 minggu, kehamilannya segera di
akhiri. Histerektomi radikal atau terapi radiasi dapat dipakai sebagai terapi
primer.
Angka harapan hidup setelah pengobatan:
1. Karsinoma in situ 100%
2. Stadium mikroinvasif 98%
3. Karsinoma invasif:
a. stadium I 75 – 90%
b. stadium II 40 – 60 %
c. stadium III 20 – 25%
d. stadium IV 5 _ 10%
F.
Resep Mudah Untuk Mengobati Kanker
a.
Sup Ubi Rambat
Bahan:
1.
250 gram ubi rambat
2.
1 potong jahe tua sebesar inu jari
3.
500
ml air suling
4.
5 - 10 kurma merah, dihilangkan
bijinya
Cara membuat:
1.
Tambahkan kurma merah pada air
suling dalam panci yang terbuat dari kaca atau stainless steel dan masukan
bahan-bahan tersebut untuk direbus selama 15 – 20 menit.
2.
Kuliti dan cuci ubi rambat.
Potong-potonglah sesuai ukuran yang diinginkan, jangan terllau kecil-kecil
karena ubi rambat mudah hancur bila dimasak.
3.
Memarkan jahe.
4.
Tambahkan ubi rambat yang telah
disiapkan kedalam sup kurma merah. Rebus hingga ubi terasa lunak.
5.
Hidangkan sup ubi rambat dalam
keadaan masih panas.
b.
Kacang Kuda
Bahan:
1.
300 gram chick pear kering
2.
½ panci pressure cooker air suling
cara membuat:
1.
Cuci dan rendam chick pear semalam (±
6 jam).
Tiriskan airnya, cuci dan tempatkan kacang dalam pressure cooker.
2.
Tambahkan air suling lalu rebus.
3.
Masalahlah dengan pressure cooker selama ± 15 menit
4.
Hidangkan kacang dalam keadaan
hangat
c.
Labu Kukus
Bahan:
1.
¼ labu (300 gram)
2.
½ sdm bawang putih goring
3.
½ sdm shallot (sejenis bawang bakung) goreng.
4.
1 sdt miso
5.
Bawang bombing muda untuk hiasan
Cara membuat:
1.
Kupaslah labu dan buang bijinya. Gosokan misso pada labu dan masukan pada mangkok tahan oven. Jangan
menggunakan allumunio foil atau talam.
2.
Taburkan bawang putih goreng dan shallot goreng di atas labu. Tutp
mangkok masak hingga matang.
3.
Hiasi atasnya dengan bawang muda
cincang dan hidangkan segera.
d.
Sup
Bahan:
1.
500 ml air suling
2.
½ sdt misso
3.
2 cengkeh
4.
½ wortel, dipotong kotak-kotak
sevbesar 1 cm.
5.
1 kentang irlandia, di potong
kotak-kotak sebesar 1 cm
6.
1 bawang Bombay, di potong 1 cm
persegi
7.
½ mangkok tang hoon yang telah di haluskan.
Cara kerja
1.
Rebus air suling, misso, dan cengkeh dalam panci kaca atau
stainless stell sampai aromanya keluar.
2.
Tambahkan wortel dan kentang kedalam
air medidih. Tutup pancinya biarkan sup medidih perlahan-lahan.
3.
Tambahkan bawang Bombay dan tang hoon yang telah lunak pada sup bila
wortel dan kentangnya telah empuk. Matikan apinya bila sup telah mendidih.
4.
Aduk misso sedikit lahi jika diinginkan. Hidangkan saat masih panas.
e.
Ikan Bakar Oriental
Bahan:
1.
300 gram daging ikan
2.
¼- ½
sdt misso
Saus (pilihan):
3.
2 shallot + 2 siung bawang putih,
diiris tipis
4.
2 sdm Braag’s Liquid Aminos
5.
2 sdm air suling
6.
Air ½ limau atau 1 sdt cuka sari apel
metah, untuk menambahkan rasa.
7.
¼ - ½ sdt madu merah, sebagai
penambah rasa
Cara kerja:
1.
Ikan asin dan misso bbiarkan selama
15 menit. Bakar dalam oven-proo dish (tutup). Jangan menggunakan alluminium
foil atau talam.
2.
Untuk menyiapkan saus campurkan
bahan 3 – 7. Masukan dalam mangkok saus untuk dihidangkan.
3.
Percikan beberapa tetes minyak
zaitun ekstra murni yang dipres dingin diatas ikan yang telah matang. Minyak
ini seharusnya tidak ditambahkan bagi penderita gangguan liver dan kandung
empedu. Hidangkan ikan dengan saus.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang
menempati urutan kedua tersering (setelah kanker payudara). Risiko setiap tahun
pada wanita di atas 35 tahun adalah 16 per 100.000. insiden puncak terjadi usia
45 dan 55, dan kini insiden ini terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker
serviks mempunyai stadium dari 0 – IV B. Penyebab dari kanker serviks adalah
infeksi virus papilloma humanis (hPV) khususnya tipe 16, 18, 31, dan 45, factor
di risiko adalah aktivitas seksual apda usia muda (<16 tahun), hubungan
seksual dengan multipatner, menderita HIV yang bersamaan dengan infeksi hPV,
dan perempuan perokok. Deteksi kanker serviks pada wanita yang tidak menunjukan
gejala di tentukan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
rektovaginal dan pemeriksaan Pap smear,
melakukan pemeriksaan kolposkopi, dan palpasi serviks dan jaringan sekitarnya.
Pengobatan dapat dilakukan dengan skrining, pembedahan, radioterapi dan
kemotrepi, pada wanita hamil sebaiknya di pantau menggunakan pap smear dan diperiksa lebih lanjut
menggunakan kolposkopi dan biopsy.
B.
Saran
Saran yang dapat penulis berikan
adalah bagi wanita sebaiknya jangan melakukan hubungan seksual dengan usia <
16 tahun, jangan sering berganti-ganti pasangan. Dikarenakan kanker serviks
dini tidak menimbulkan gejala oleh karena itu
deteksi dini dapat melakukan pemeriksaan pap smear bagi wanita yang telah menikah setidaknya 6 bulan sekali.
Dan bagi penderita kanker serviks jangan berputus asa, berusaha dan berdoa agar
penyakitnya sembuh. Untuk mencegah jangan gonta-ganti pasangan, jangan menikah
terlalu muda, jangan merokok. Lakukan aktivitas fisik serta makan-makanan yang
bergizi dan seimbang, say no to drugs
DAFTAR
PUSTAKA
Prawirihardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. BPSP
Llewellyn, Derek, Jones. 2001. Dasar-Dasar Obsterti dan Ginekologi.
Jakarta: Hipokrates
Ramli, Muchlis, Rainy Umbas, Sonar
S. Panigoro. 2002. Deteksi Dini Kanker.
Jakarta: FKUI
Otto, Shirley E. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta:
EGC
Lim, Peter, Lee Yip PhD. 2004. Terapi Kanker. Jakarta. ISBN
Internet,